ご予約・お問い合わせ

下記のフォームに必要事項をご記入の上送信ボタンをクリックしてください。
※は必須事項ですので、必ずご記入ください。
予約状況をご確認した上でお電話またはメールよりご予約確認のご連絡をさせていただきます。
お急ぎの場合は、お電話(075-331-7070)よりご予約ください。
診療時間や休診日はこちらよりご確認ください。

ご予約確認のご連絡をさせていただくまではご予約は確定ではありません。
ご予約メール送信後、こちらからのご連絡のない場合は、お手数ですがお電話よりお問合せください。

~メール受信設定のお願い~
ご登録後に確認のメールを送信いたします。 迷惑メール対策など受信制限を行っている方は、
以下のアドレスからのメールを受信できるように あらかじめ設定をお願い致します。
メールアドレス: sakanoshika@nifty.com

    ❖お問合せ項目 (必須)

    ご予約お問い合わせ

    ❖お名前 (必須)

    ❖ふりがな (必須)

    ❖メールアドレス (必須)

    ❖お電話番号 (必須)

    ❖郵便番号 (必須)

    ❖住所 (必須)

    ❖ご年齢

    ❖性別

    男性女性

    ❖診察希望日 (必須)

    ※日・祝・水曜は休診日です。

    第一希望日・時間帯 【例】7月1日

    第二希望日・時間帯【例】7月1日

    第三希望日・時間帯【例】7月1日

    ❖ご連絡方法 (必須)

    メールお電話

    ❖お問合せ内容